ЛЕЧЕНИЕ

Соответствующие манипулятивные техники для желчного пузыря и желчных протоков были описаны в книге "Висцеральные манипуляции", сс. 109-117, однако, с тех пор они были отточены и улучшены. Манипуляции эффективны при застое желчи, спазме желчного пузыря, фиброзе и даже рубцевании и воспалении. Лечение желчного пузыря обычно проводится в 4 стадии:

• устранение ограничений

• опорожнение желчного пузыря

• растяжение общего желчного протока

• локальная или общая индукция
^

Устранение ограничений

Чтобы устранить ограничения желчного пузыря, поместите пациента в положении сидя для обеспечения правого подреберного подхода. В случае мышечной защитной фиксации подойдите по правому латеральному краю прямой мышцы живота. Всегда помните о физиологической оси желчного пузыря. Сместите пальцы сзади кпереди и справа налево, чтобы достичь передне-нижнего края печени. Мгновенно появляющаяся чувствительность указывает на положении желчного пузыря. Иногда работа на желчном пузыре активизирует ретроскапулярную триггерную точку желчного пузыря. Надавите пальцами ни нижнюю часть печени как можно дальше кзади, чтобы достичь апекса или пройдите под желчный пузырь и удерживайте его у нижнего края печени. Найдите чувствительные области и освободите их попеременным легким надавливанием и расслаблением легкими массажными движениями пальцев до исчезновения боли. После освобождения этих областей (после исчезновения болезненности) совершите круговые движения пальцами над областью желчного пузыря. Таким образом вы методично пройдете по всей поверхности желчного пузыря, не пропустив ни одной точки.
^

Опорожнение желчного пузыря

На этой стадии пациент остается в том же положении, а вы кладете пальцы на верхушку желчного пузыря. Ритмично надавливайте вдоль оси желчного пузыря, чтобы улучшить ток желчи от верхушки к шейке, т.е. сначала медиально вверх, а затем медиально - вниз (рис. 6-5). При каждом толчке проходите до появления сопротивления, каждый раз вы сумеете продвинуться дальше, чем при предыдущем толчке. Повторяйте манипуляцию до тех пор, пока движение не станет гладким, обычно для этого требуется четыре-пять повторений, но не более десяти раз. У худых пациентов иногда явно ощущается шейка.
^

Растяжение общего желчного протока

Эта стадия начинается с движения пальцев вниз в направлении сфинктера Одди (рис. 6-6). В наших целях представлять пузырный проток началом общего желчного протока. Не ослабляйте ману-ального давления в этой стадии. Чтобы избежать сильной боли и усиления спазма желчного пузыря или общего желчного протока манипуляция должна быть безболезненной. Когда пальцы не могут более смещаться вниз, удерживайте их на месте и отклоните пациента назад для усиления продольного напряжения общего желчного протока.



Рис. 6-5. Опорожнение желчного пузыря (стадия пузыря)

Еще одна эффективная техника выполняется в положении пациента сидя, руки за головой. Найдите сфинктер Одди, зафиксируйте его давлением, направленным кзади-книзу, и растяните общий желчный проток, удерживая пациента за локти и наклоняя его назад при правой ротации и незначительном левом наклоне. Ритмично повторяйте до ощущения растяжения по всему общему желчному протоку. Вариант этой техники состоит в захвате желчного пузыря одной рукой, используя подреберный подход, и смещении сфинктера Одди кзади, книзу и латерально для достижения того же эффекта.
^

Общая индукция

Мотильность желчного пузыря представляется возвратно-поступательным движением (туда-сюда), при котором желчный пузырь наклоняется кзади-медиально (к срединной линии) во время экспир фазы и кпереди-латерально в инспир фазе. Чтобы слушать мотильность и выполнить индукцию, положите основание кисти на реберный край на уровне Т9. Хорошо, если индукция желчного пузыря в конце лечения сопровождается одновременной индукцией печени, настраивая их на совместную работу.

Общая индукция вокруг желчного пузыря выполняется в положении пациента сидя. Положите пальцы на перитонизированную порцию желчного пузыря, т.е. среднюю часть тела. Обычно на этом участке находятся болезненные фиброзированные области. Позвольте телу уйти в общую индукцию вокруг ваших рук. Сначала тело будет выполнять крупные движения, центрируясь вокруг желчного пузыря. Как обычно при общей индукции вы должны следовать за этими крупными движениями при одновременном смещении пальцев в противоположном направлении для растяжения фиброзирован-ных тканей. Постепенно спазмы желчного пузыря проходят, ткани становятся менее фиброзированны-ми и чувствительными, крупные движения сокращаются и останавливаются.

Используйте эту технику даже в том случае, если прямая мобилизация кажется вам эффективной; она приводит к мобилизации печени и желчного пузыря относительно соседних структур и позволяет вам находить ограничения там, где вы их не ожидали. Подобная ситуация является распространенной при холецистите.

Общая индукция очень эффективна в лечении фиброзов, обычно возникающих при проблемах желчного пузыря. Утолщаясь, стенки утрачивают нормальную физиологическую роль. Следовательно, желчный пузырь вынужден повышать контрактильное давление, чтобы высвободить желчь. Это способно привести к выраженным спазмам, которые сами по себе превращаются в проблему. В 1981 году я с моим коллегой Пьером Мерсьером лечил пациента с холестерозом (отложение липоидных клеток в стенках) методом общей индукции. Толщина стенок желчного пузыря измерялась в начале лечения доктором Сержем Коеном (ультразвуком), повторное измерение проводилось спустя неделю. Нам удалось зарегистрировать 50% уменьшение толщины стенок.



Рис. 6-6. Опорожнение желчного пузыря (стадия общего желчного протока)
^

Прямая техника

Поперечная манипуляция общего желчного протока может выполняться в положении пациента лежа на левом боку с согнутой правой ногой. Процедура похожа на технику, описанную для нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Следует сначала растянуть эту порцию для достижения общего желчного протока, к которому она близко примыкает. Положите пальцы несколько левее белой линии и надавите ими вправо и внутрь в направлении двенадцатиперстной кишки (рис. 6-7). Далее, несколько ослабьте давление и сместите двенадцатиперстную кишку (1), поперечно, (2) продольно к реберному краю и (3) продольно к пупку и сфинктеру Одди. Эти три стадии приводят к мобилизации длины общего желчного протока.



Рис. 6-7. Поперечная манипуляция общего желчного протока
(положение лежа на боку)

Отдача

Эти техники должны выполняться в положении пациента сидя, поскольку поднятием печени вы растягиваете общий желчный проток и удлиняете его продольную ось от печени. Можно выполнять отдачу во время растяжения общего желчного протока, надавив пальцами в сторону пупка и быстро отпустив давление. Эффект концентрируйте на сфинктере Одди. Можно также во время поперечной манипуляции желчного протока, как описано выше, "поиграть" на нисходящей порции двенадцатиперстной кишки как на гитарной струне.

Наиболее эффективная отдача выполняется на проекции сфинктера Одди. Надавите гороховидной косточкой как можно глубже и сместите ее латерально, надавливая вниз к реберному краю или восходящей кишке, затем быстро уберите давление. Вы достигнете выраженного одновременного эффекта на общем желчном протоке и сфинктере Одди.
^

Стратегия лечения

В общем я рекомендую вам начинать с техник на желчном пузыре в положении пациента сидя, затем перейти на общий желчный проток и уже затем на сфинктер Одди. Я экспериментировал, начиная со сфинктера Одди, но начиная с желчного пузыря, я достигал лучших результатов. Однако, если вам опыт докажет обратное, не колеблясь, меняйте предложенный мною план.

Стимуляция пилориса, дуодено-еюнальной флексуры и илеоцекального соединения повышает эффективность билиарной манипуляции. Лечение артикулярных ограничений должно проводиться только после систематического освобождения билиарных структур.

Закончите лечение индукцией и краниальными техниками. Мотильность желчного пузыря в значительной степени зависит от ограничений окружающих тканей, общего желчного протока и сфинктера Одди; поэтому лечение этих областей должно предшествовать индукции желчного пузыря. С другой стороны, краниальные ограничения (обычно левой лобно-височной области; для сравнения: при проблемах печени ограничения локализуются более справа) часто являются вторичными по отношению к ограничениям желчного пузыря, и индукция желчного пузыря должна предшествовать любому краниальному лечению. Эта взаимосвязь очевидна благодаря фасциальным связям, рефлексам, пробуждаемым центрами головного мозга, влияющими на желчный пузырь, и другим не до конца понятым механизмам.

Статус всех соединительных тканей внутри и вокруг желчного пузыря и желчных протоков влияет на тонус этих билиарных органов. Индукция оказывает наибольшее влияние на тонус, особенно на спастичность контрактильных волокон. Спазм желчного пузыря легко устраним этой техникой. Я полагаю, что положительное влияние артикулярной манипуляции на спазмы и тонус билиарной системы медиируется блуждающим нервом и чревным сплетением. Реципрокная и комплементарная функции симпатической и парасимпатической автономных систем обязательно должны учитываться в этом контексте. Взаимодействие этих двух систем является сложным и тонким, они не всегда функционируют по типу простого антагонистического сочетания.

Система пищеварения реагирует на различные стимулы, некоторые механические (т.е. переваривание пищи и перистальтика), другие, вовлекающие нервные рефлексы, зарождающиеся в рефлексогенных зонах (см. главу 1). Чтобы усилить координацию между желчным пузырем и сфинктером Одди, необходимо провести манипуляцию не только этих двух органов, но и пилориса, дуодено-еюнальной флексуры и илеоцекального соединения. Эти области взаимосвязаны, и при недостаточности эффекта манипуляция одной из них, попробуйте поработать на других.

Соли желчи являются сильными холеретиками (веществами, стимулирующими экскрецию желчи печенью). Так, освобождение желчного пузыря повышает печеночную секрецию. Стимуляция сенсорных блуждающих нервов оказывает тот же эффект. Эти афферентные нервы имеют свои начала в желчном пузыре и желчных протоках и могут стимулироваться напряжением стенок этих органов.

Гормональные факторы

Мною и другими клиницистами замечено, что симптомы желчного пузыря у женщин коррелируют-ся с периодами активности яичников. Большинство симптомов появляются в предменструальный период, а образование камней происходит в лютеиновую фазу. Стадия менструального цикла определяет и тип необходимой манипуляции. Во время овуляции пациентки часто жалуются на чувствительность или болезненность груди, и часто можно обнаружить средне-грудные реберно-позвонковые ограничения, соответствующие гиперактивности молочных желез. Манипуляция средне-грудной области в этот период лишь раздражает местные ткани, еще более повышая чувствительность груди и вызывая спазмы паравертебральных и межреберных мышц. Возможна также дестабилизация естественной компенсации, работающей на пациентку. В такой ситуации протестируйте реберно-хрящевые сочленения. Если ряд из них характеризуется ограничениями и болезненностью, откажитесь от манипуляций и попросите пациентку придти в другую стадию цикла. То же касается грудных, поясничных и крестцово-подвздош-ных ограничений. Т.е., если вы обнаруживаете такие ограничения в период овуляции, не приступайте к их немедленному устранению. В противном случае вы столкнетесь с риском раздражения области ограничения, которое может разрешиться самостоятельно в пределах несколько дней.

По той же причине избегайте манипуляций нижних поясничных и крестцово-подвздошных сочленений непосредственно перед менструацией. В это время область таза характеризуется застоем, матка натягивает крестцовые прикрепления, а все связочные прикрепления напряжены и чувствительны. Манипуляция, например, крестцово-подвздошных сочленений несет в себе риск провокации ишиаса. Предменструальные ограничения данной области вполне нормальны. Как правило, обнаружив чувствительность всех связочных прикреплений в той или иной области, стоит задуматься о гормональной или рефлексогенной причине. Физические изменения менее заметны извне, и поэтому легко могут быть незамечены. У мужчин отмечаются изменение сексуальной активности, часто ассоциируемые с гормональными сдвигами.

Гормональные влияния на функцию желчного пузыря и желчных протоков могло бы объяснить нарушения, которые по наблюдениям пациентов носят циклический характер (например, ежемесячный, равноденственный, ежегодный). Пациент может придти на лечение по поводу вторичного симптома (например, частых болей в шее или грудном отделе позвоночника) и удивиться тому, какое облегчение может принести висцеральная манипуляция. Как отмечалось в главе 4, я полагаю, что эндокринная система также играет существенную роль в нарушениях функции желудка.