Прямые мышцы живота — mm. recti abdominis — представляют два широких, длинных тяжа, лежащих по обеим сторонам от срединной линии живота во влагалищах, образованных сухожильным растяжением боковых широких мышц.
Прямая мышца начинается от передней поверхности V—VII реберных хрящей и мечевидного отростка. Волокна ее направляются отвесно вниз, и мышца, книзу суживаясь, прикрепляется к верхним краям лобковых костей, между лобковым бугорком и лонным сращением. К месту прикрепления обычно уже доходят не мышечные волокна, а их сухожильные растяжения.
Внизу живота прямые мышцы подкрепляются спереди небольшими пирамидальными мышцами (mm. pyramidales), которые начина ются на передней поверхности верхней ветви лобковой кости (между лобковым бугорком и лонным сращением) и прикрепляются к нижнему отделу белой линии и передней стенке вла -галища прямых мышц. Пирамидальные мышцы бывают не всегда: они могут отсутствовать в 16—17% случаев; длина их может колебаться от 1,5 до 10 см, чаще же всего они бывают длиной в 4—6 см (А. И. Таренецкий).
Ширина прямой мышцы уменьшается сверху вниз и часто бывает различной справа и слева. У взрослых максимальная ширина прямой мышцы, по Л. К. Семеновой, достигает 10,5 см; как правило, у мужчин она шире, чем у женщин, в среднем на 1 см.
У новорожденных на уровне V ребра или пятого межреберья она составляет в среднем 2— 2,8 см, к концу первого года жизни увеличивается вдвое, к 17 годам — в три раза и к 26 годам — в четыре раза.
Волокна прямой мышцы живота прерываются сухожильными перемычками (intersectiones tendineae), которые располагаются главным образом в верхней половине живота.
Количество перемычек непостоянно. Мы при изучении 74 препаратов брюшных стенок взрос -лых людей наблюдали 3 межмышечные перемычки 54 раза: одну на уровне пупка, поперечную или косо спускающуюся к средней линии; вторую — поперечную на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком и третью — на уровне или несколько ниже верхнего края реберной дуги. В 12 случаях было 4 перемычки, четвертая (неполная) занимала наружную половину прямой мышцы и находилась ниже пупка, на границе между верхней и средней третью расстояния между ним и лобком. В 2 случаях было 5 перемычек — пятая, так же неполная, располагалась между средней и нижней третями того же расстояния. И, наконец, в 6 случаях было 2 перемычки, обе в верхнем отделе передней стенки живота: одна на уровне пупка, вторая — на середине расстояния между ним и мечевидным отростком.
При изучении прямых мышц у детей В. С. Па-нушкин не встречал более четырех сухожильных перемычек. Длина перемычек взрослого человека достигает 10 мм; они значительно варьируют по форме: иногда идут прямолинейно, пересекая мышечные волокна под прямым углом, иногда косо или даже зигзагообразно, иногда перемычки на правой и левой мышцах располо -жены различно. У плодов и новорожденных су хожильные перемычки очень короткие и большей частью прямолинейны (Eisler).
С передней стенкой влагалища прямой мышцы перемычки плотно срастаются, с задней же стенкой они соединяются только рыхлой соединительной тканью. Поэтому абсцессы и нагноившиеся гематомы в предмышечном отделе ограничиваются в пределах двух перемычек, позади же прямой мышцы могут свободно распространяться книзу.
Большинство авторов считает, что сухожильные перемычки являются следами метамерного деления тела (Gegenbauer, Strasser и др.). Некоторые рассматривают перемычки как остатки брюшных ребер (Luschka, Hyrtl и др.), и действительно, межмышечные сухожильные перемычки отделяют сегменты прямой мышцы, следовательно, пространство между двумя перемычками можно рассматривать как межреберный промежуток, где располагается один межреберный нерв.
Пять перемычек наблюдалось у трупов людей брахиморфного телосложения, в четырех из шести случаев наличия 2 перемычек телосложе -ние трупов людей было долихоморфным. Эти данные дают некоторое основание думать, что уменьшение количества межмышечных перемычек отражает большую степень дифференци-ровки (у низших млекопитающих количество сухожильных перемычек достигает 7—9).
Влагалище прямой мышцы живота — vagina m. recti abdominis. Обе прямые мышцы живота находятся в фасциальном влагалище, выраженном неодинаково на различных уровнях мышцы.
В верхнем отделе прямой мышцы в образовании передней стенки ее влагалища принимают участие полностью апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы. Редко, как указывает Ким-Цон-Сик, в образовании передней стенки влагалища могут принимать участие незначительные мышечные пучки наружной или внутренней косых мышц. Листки апоневрозов обеих косых мышц сливаются между собой не у наружного края прямой мышцы, а значительно кнутри от него, причем линия слияния обоих апоневрозов, идя сверху вниз, постепенно уклоняется к середине, достигая над лобком почти белой линии. В нижнем отделе живота уже все апоневрозы, даже апоневроз поперечной мышцы, переходят на переднюю поверхность прямой мышцы, принимая участие в боразовании передней стенки ее влагалища.
Здесь легко можно отслоить апоневроз наружной косой мышцы от апоневроза внутренней косой мышцы, не нарушая целости передней стенки влагалища. Это обстоятельство, как указывают некоторые авторы, имеет практическое значение при пластических операциях по поводу грыж.
Переход апоневроза поперечной мышцы на переднюю поверхность прямой мышцы осуществляется на уровне дугообразной линии (tinea arcuata — линия Дугласа), обращенной выпуклостью вверх, т. е. примерно на 5—6 см ниже пупка. Однако уровень расположения дугообразной линии может варьировать от 2 до 12 см ниже пупка.
Задняя стенка влагалища прямой мышцы на всем протяжении неоднородна. Ким-Цон-Сик, например, выделяет три отдела задней стенки влагалища прямой мышцы живота: хрящевой, мышечно-апоневротический и фасциальный. Хрящевой отдел простирается от места прикрепления прямой мышцы (вверху) до края реберной дуги. Здесь в образования задней стенки влагалища принимают участие хрящи VI, VII и VIII ребер с межреберными промежутками и частично IX реберный хрящ и мечевидный отросток.
Мышечно-апоневротический отдел находится на протяжении от края реберной дуги до дугообразной линии. Задняя стенка влагалища здесь образована апоневрозом поперечной мышцы и задним листком раздвоенного апоневроза внутренней косой мышцы. Частично в этот отдел заходят и пучки поперечной мышцы.
Нижний, фасциальный отдел задней стенки влагалища прямой мышцы от дугообразной линии (линии Дугласа) до верхнего края лобка представлен в виде тонкой фасциальной пластинки, являющейся поперечной фасцией живота.
Дугообразная линия (линия Дугласа) на месте перехода всех апоневрозов широких мышц на переднюю поверхность прямой мышцы бывает различно выражена. Иногда она видна хорошо и состоит из апоневротических тяжей и сухожильных волокон, иногда же переход апо-невротического отдела задней стенки влагалища в фасциальный происходит постепенно, и линия выражена очень нечетко. Ким-Цон-Сик в своих исследованиях четко выраженную дугообразную линию наблюдал только в 58% случаев.
Поперечная фасция (fascia transver-salis) является частью общей фасции живота (fascia endoabdominalis), покрывающей мышцы брюшных стенок изнутри. Она представляет собой тонкую, прозрачную, но довольно плотную соединительнотканную пластинку, хорошо выраженную на протяжении мышечной части поперечной мышцы.
В верхнем отделе живота она тоньше и рыхлее, чем в нижнем, и сливается с предбрюшинной клетчаткой. В нижнем отделе — латерально — она сливается с паховой связкой, по средней же линии прикрепляется к задней поверхности симфиза и в области прямой мышцы отграничивает последнюю от предпузырного пространства.
На уровне наружной паховой ямки поперечная фасция как бы вдавливается наподобие пальца перчатки и покрывает проходящий в этом месте семенной канатик и яичко, образуя при этом их общую влагалищную оболочку (tunica spermatica int.).
Вследствие крутого перегиба семенного канатика на уровне вдавления в наружной паховой ямке, которое называют внутренним отверстием пахового канала, образуется выступающая складка, называемая серповидным краем поперечной фасции. При выхождении внутренностей из брюшной полости при грыжах поперечная фасция входит в состав оболочек грыжевого мешка.